甲狀腺腫瘤

甲狀腺腫瘤是常見病、多發病,其中大多數是無痛的孤立結節,臨床上要注意和其他甲狀腺疾病鑑別,有時分化性腺癌和腺瘤也極為相似,影像學和細針穿刺等檢查可協助診斷。

甲狀腺瘤大多發生於青年女性,手術切除是唯一的治療手段。甲狀腺癌是由數種不同生物學行為和病理類型的癌腫組成,它們的發病年齡、生長速度、轉移途徑和預後都有明顯不同。甲狀腺癌的處理涉及外科、放療和化療等多個學科,其中手術治療是主要的治療方式。少數分化性癌術後的殘留灶應用放療可以獲得控制。對於癌腫累及雙側喉返神經和氣管的治療,仍然是當代外科領域有待解決的課題。

病因

大多數臨床上遇到的分化性甲狀腺癌(乳頭狀腺癌和濾泡狀癌)病因尚不明確,討論最多者有二,即放射線與流行性甲狀腺腫。髓樣癌和未分化癌的致病因素亦不清楚,已知有些髓樣癌有家族遺傳性,部分未分化癌可能來自分化性乳頭狀腺癌和濾泡狀癌。有些甲狀腺的惡性腫瘤可能是Hashimoto甲狀腺炎的惡變。

(1)放射線

已知放射線能導致某些腫瘤的產生。從理論上講一個長期暴露在放射線下以及凡是能促使甲狀腺濾泡細胞生長的因素包括甲狀腺葉切除、碘缺乏和抗甲狀腺藥物都是甲狀腺腫瘤的致病因子。

(2)地方性甲狀腺腫與甲狀腺癌的關係很密切。

(3)實驗室的甲狀腺腫瘤

放射線和131I對鼠類在應用硫類藥物促使TSH增加時是一種致病因子,但持續刺激的時間要長達實驗動物的半生。

診斷方法

異常的甲狀腺腫大包括癌腫、腺瘤、甲狀腺結節腫、甲狀腺功能亢進、亞急性和淋巴濾泡性甲狀腺炎等。有時幾種疾病混雜在一起。臨床上對典型的甲狀腺腫瘤良、惡性容易鑑別,但腺內型的甲狀腺癌特別像分化好的濾泡狀癌,和腺瘤十分相似,單靠臨床鑑別顯然有困難,還需作其他輔助檢查。少數甲狀腺結節腫、亞急性甲狀腺炎、淋巴濾泡性甲狀腺炎、Riedel甲狀腺炎與甲狀腺癌也頗難區別。由於治療方法不同,所以必須仔細詢問病史和體格檢查,要抓住其中要點,再結合相關的檢查,綜合分析,以得出較為可靠的臨床診斷。

(1)病史和局部體檢

異常的甲狀腺腫大或結節首先要和腫瘤作鑑別,病史和體檢對鑑別診斷常有很大幫助。體檢發現甲狀腺瀰漫性腫大或具輕度結節腫,如再作131I掃瞄和吸碘率試驗,一般就可確診。如先有上呼吸道感染史,再作血沉、蛋白電泳、131I等檢查以確診,這裡須強調檢查要及時,否則就失去診斷價值。如中年婦女甲狀腺結節樣腫大,伴有輕度甲狀腺功能亢進或減退的症狀,部分患者伴有神經官能症;甲狀腺明顯腫大,兩葉可以不對稱,腺體表面呈多個半球形突起,有時錐狀葉也腫大;整個甲狀腺的外形酷似舊式的筆架,邊界清楚,輪廓分明;其質地實而富有彈性;頸淋巴結不腫大,要考慮為淋巴濾泡性甲狀腺炎(又稱Hashimoto甲狀腺炎),可作TGA、MCA、T3、T4、TSH等放射免疫測定;必要時用細針穿刺作細胞學檢查,以求確診。如果患者有多年的甲狀腺結節腫史,病程慢,症狀不明顯,頸淋巴結不大,且患者來自甲狀腺腫流行區,有關的檢查也在正常範圍內,則患甲狀腺結節的可能性較大。如果部分結節在短期內迅速增大,則要考慮可能為惡變。如是老年婦女,甲狀腺雖不大,但質地很硬,邊界不清,與氣管緊密固定,有時甚至有呼吸壓迫症狀,要考慮為木性甲狀腺腫(Reidel甲狀腺炎)。但要排除癌腫,手術探查還是有價值的。術中確診非癌腫後即不必作甲狀腺全切除,可切除甲狀腺峽部,以解除呼吸壓迫症狀。

在初步排除非腫瘤的甲狀腺疾患後,應確定腫瘤的良惡性。一般說年齡是一個重要的參考因素,年幼的比成年人的甲狀腺孤立結節惡性比例要大,15歲以下患者的甲狀腺單個結節中10%~50%是惡性,但都是分化好的甲狀腺癌。中老年人的甲狀腺癌發病率也很高,特別是未分化癌大多在60歲以上。性別與各種病理類型甲狀腺癌的關係也很密切,其中乳頭狀腺癌特別好發於青年女性。

(2)放射性核素檢查

放射性核素檢查可以明確甲狀腺的形態和位置以及甲狀腺和甲狀腺腫塊的功能,所以該項檢查已成為診斷甲狀腺疾病的常規手段。根據甲狀腺結節的吸131I或99mTc的功能一般可將其分為4類:熱結節。溫結節。涼結節。冷結節。

一般單個冷結節為惡性腫瘤的可能性較大,根據中國科學院腫瘤防治所的資料,冷結節中癌腫發現率為54.5%。當然冷結節也不一定都是癌,其他良性疾患也可出現此圖像,還應結合病史、體檢和其他有關檢查,綜合分析才能作出臨床診斷。

(3)X線檢查

巨大的甲狀腺腫瘤或較晚期的甲狀腺癌以及臨床懷疑有縱隔甲狀腺腫時,都須作頸部氣管正側位攝片檢查,以便瞭解腫瘤的範圍、不同的鈣化影像以及與氣管、食管的關係。X線還有一個重要的目的就是觀察氣管與甲狀腺的關係,巨大的甲狀腺良性腫瘤或結節腫常使氣管移位,但一般不會引起氣管狹窄,不過也有例外。

(4)超聲波檢查

超聲波檢查不但可探測甲狀腺腫塊的形態、大小和數目,更重要的是可確定其為囊性還是實質。有時甲狀腺囊腫,由於其體積小、囊壁薄以及復發性小結節,臨床體檢容易漏診,但B超檢查往往能發現,對指導手術治療有一定價值。少數甲狀腺癌已有頸部廣泛浸潤和轉移,但臨床上不易確定頸動脈侵累的程度,B超檢查可以顯示血管受壓或被癌腫包圍情況,還可進一步測定血流的通暢度。這些動態的觀察是其他檢查方法無法取代的。此外對甲狀腺小結節的細針穿刺可以用超聲波導向。當然超聲檢查也有不足之處,小於1cm的病灶常不易探及,圖像的清晰度比不上CT,對病灶的定性還有困難。但此檢查仍可作為綜合診斷的一個重要組成部分。

(5)細針吸取細胞學檢查

目前國內外普遍接受的一種診斷方法是針吸活檢細胞學檢查(aspiration biopsy cytology,ABC),它克服了傳統的針吸活檢的缺點,且操作更為簡單,不須局麻。兒童也可接受檢查,除組織內有微量出血外無癌細胞播散及種植的危險。但是傳統的針吸活檢也不能完全放棄,對頸部可疑的轉移灶,特別是囊性灶用粗針吸取活檢可迅速取得病理診斷,不失為一種簡便易行的診斷方法。
(6)實驗室檢查

對瀰漫性甲狀腺腫大重點要查清有無功能異常,對結節性甲狀腺腫大要鑑別結節的性質。

對瀰漫性甲狀腺腫除了常規作核素檢查外,有時還須作放射免疫測定如T3、T4、TSH等的測定,以確定有無甲狀腺功能亢進。疑為淋巴濾泡甲狀腺炎時作甲狀腺抗體的檢測,有相當高的診斷價值;常用的有甲狀腺球蛋白抗體(TGA)和微粒子抗體(MCA)檢測。對於甲狀腺全切除後長期用甲狀腺片替代治療的患者,最好定期測定T3、T4、TSH和 TG。臨床疑為髓樣癌的患者要測定血漿降鈣素(calcitonin)的水平。

甲狀腺腺瘤

甲狀腺腺瘤是頭頸部常見的良性腫瘤,多見於女性。病灶大多為單發結節,部分可多發,可累及兩葉,個別可伸入縱隔。腫瘤包膜完整,邊界清楚,大小不等。甲狀腺腺瘤均來自甲狀腺濾泡上皮,一般分為濾泡狀和乳頭狀兩類。

病理類型

(1)濾泡狀腺瘤

典型的濾泡狀腺瘤呈實質圓形或橢圓形,少數可呈部分囊性,有完整包膜;其中顯微鏡的圖像上又分成5種亞型:胚胎型腺瘤。胎兒型腺瘤。膠性腺瘤。嗜酸性腺瘤或Hurthle細胞瘤。不典型腺瘤。

(2)乳頭狀腺瘤

是一種少見的良性上皮性腫瘤。有些病理學家認為良性乳頭狀腺瘤是不存在的,發現有乳頭狀結構就要診斷為低度惡性的乳頭狀腺癌,按乳頭分枝的情況而分級。一般認為乳頭狀腺瘤的特點是乳頭狀結構和囊變傾向。

臨床表現

甲狀腺腺瘤可發生於任何年齡,但以青年女性多見;多數無自覺症狀,往往在無意中發現頸前區腫塊;大多為單個,無痛;包膜感明顯,可隨吞嚥移動。腫瘤增長緩慢,一旦腫瘤內出血或囊變,體積可突然增大,且伴有疼痛和壓痛,但過一時期又會縮小甚至消失。少數增大的腫瘤逐漸壓迫周圍組織,引起氣管移位,但氣管狹窄罕見;患者會感到呼吸不暢,特別是平臥時為甚。胸骨後的甲狀腺腺瘤壓迫氣管和大血管後可能引起呼吸困難和上腔靜脈壓迫症。少數腺瘤可因鈣化斑塊使瘤體變得十分堅硬。典型的甲狀腺腺瘤很容易作出臨床診斷,功能檢查一般正常;核素掃瞄常顯示溫結節,但如有囊變或出血就顯示冷結節。

手術治療

甲狀腺腺葉切除術是一種比較合理的手術方式,也是一種乾淨的手術方法。術時冰凍切片如果證實是分化性甲狀腺癌只要探查頸部無腫大淋巴結即可以定期隨訪,不會造成癌細胞的醫源性播散。對於臨床認為單發而實際上是多發的腺瘤也可以徹底切除,避免因腺瘤復發而再次手術。

甲狀腺癌

甲狀腺癌是頭頸部比較常見的惡性腫瘤,佔全身惡性腫瘤的1%~2%,女性多見。由於它的病理類型較多,生物學特性差異很大。低度惡性的甲狀腺癌有時可自然生存10年以上,有的甚至有肺部轉移還能帶病生存5年左右,但高度惡性的甲狀腺癌可以在短期內死亡。絕大多數的甲狀腺癌都發生在青壯年。

絕大部分甲狀腺癌的發生來自濾泡上皮,少數可以來自濾泡旁細胞,極少數來自甲狀腺的間質。甲狀腺除了有原發癌外,還可以有繼發癌。鑑於以上複雜情況,臨床病理分類為:乳頭狀癌(隱癌、腺內型、腺外型);濾泡狀癌(包膜血管輕微或可疑浸潤,包膜中度或明顯浸潤); 未分化癌(包括鱗癌);髓樣癌;惡性淋巴瘤;其他原發腫瘤;轉移癌。

病理和臨床表現

(1)乳頭狀癌

是一種分化好的甲狀腺癌,也是最常見的一種,佔總數的3/4。病灶一般是單發,體積大小不等,最小的直徑在0.5cm以下,稱之微癌;直徑在1cm以下者稱為隱癌。大的病灶直徑可以大於10cm。小的腫瘤常常是實質性病灶,而大的腫瘤往往伴有囊變。囊變者可見到囊壁有葡萄簇樣結節突入囊腔,腔內貯有棕褐色液體或陳舊血水。腫瘤一般無包膜,僅5%有不完整包膜。少數病例腺體內可見到一個以上的病灶,故有多中心的說法,但也有人認為是腺內轉移。甲狀腺的淋巴管網十分豐富,理論上說腺內播散十分可靠,但事實上單側的甲狀腺乳頭狀癌作腺葉切除後,臨床上發現,癌腫播散至對側腺葉者很少。

多見癌細胞浸潤腫瘤包膜和淋巴管,約10%~15%的標本可見血管浸潤。但它不像濾泡狀癌浸潤血管那樣重要,所以並不意味著遠處轉移,相反遠處轉移者不一定能發現有癌細胞血管浸潤。

甲狀腺乳頭狀癌可發生於任何年齡,男女都可發生。但最常見的是中青年女性。大部分的病例除甲狀腺區有一無痛腫塊外很少有其他症狀。病變發展緩慢,病程較長,所以患者往往疏忽之,從而延遲就診,首次就診時平均病程已有5年,個別可長達10餘年。因此要評估甲狀腺乳頭狀癌的生存率不能用5年生存為準,要用10年和15年生存率才比較合理。有時甲狀腺原發灶很小,臨床不易發現,即所謂隱癌;或在頸側出現一個囊性塊物,誤診為先天性囊腫。有時雖然頸部出現很多腫大淋巴結,由於病程長、症狀少,被誤診為頸淋巴結核而長期給抗癆藥治療,以致一誤再誤失去癌腫治療機會。不少患者僅出現甲狀腺區一個孤立結節或一個囊性腫塊,與腺瘤或囊腫不易鑑別。典型的甲狀腺乳頭狀腺癌常伴有同側頸淋巴結轉移,其轉移率約50%~75%。癌腫侷限在甲狀腺腺葉內的稱為腺內型,浸潤至腺葉以外的稱為腺外型,前者症狀少而後者已浸潤至甲狀腺鄰近組織和器官,由於進行性的破壞和壓迫可能產生一系列嚴重的症狀和體徵。如所致的氣管狹窄引起呼吸困難,瘤腫侵入氣管腔可以產生咯血或大出血,食管受累後可發生吞嚥困難,喉返神經受累後可致聲音嘶啞等。乳頭狀癌也可經血道轉移至肺、脊柱等部位,如果治療適當仍可望長期存活。

(2)濾泡狀癌

是以濾泡結構為主要組織特徵的另一種分化好的甲狀腺癌,佔甲狀腺癌總數的10%~15%。肉眼檢查時可以看到濾泡狀癌是一種實質的具有包膜的腫瘤,包膜上常密佈著豐富的血管網,較小的癌腫和甲狀腺腺瘤很相似。癌細胞常侵入包膜外的腺體組織或血管中,所以包膜完整與否是區別濾泡狀腺瘤和腺癌的一個重要的根據。原發灶一般是單個,有時也可以是多個。腫瘤大小不一,呈圓形、橢圓形或結節狀。有時癌細胞穿出包膜進入多處靜脈中形成癌栓,常常成為遠處轉移的起點,所以濾泡狀癌多見血道轉移,濾泡狀癌多見於40~60歲的中老年婦女,病程較長,生長緩慢,腫瘤邊界清楚,有包膜感,和甲狀腺腺瘤很相似。但有時很早就出現血道轉移,頸淋巴結轉移要比乳頭狀癌少得多。

(3)未分化癌

佔甲狀腺癌總數的5% ~10%,臨床較少見,是一種高度惡性的腫瘤。其質硬,邊界不清,常侵累周圍組織,不少病例的甲狀腺幾乎全被癌腫取代。甲狀腺未分化癌大多見於男性老人。這是一種高度惡性的癌腫,病程短髮展快,主要表現為頸前區腫塊,質硬固定,邊界不清。常伴有吞嚥困難、呼吸不暢、聲音嘶啞和頸耳區疼痛等症狀,兩頸常伴有腫大淋巴結,血道轉移亦較常見。大多數甲狀腺未分化癌首次就診時已經失去了積極治療的機會。

(4)髓樣癌

這是一種來自甲狀腺濾泡旁細胞的癌腫。其佔甲狀腺癌總數的3%~10%。腫瘤無包膜,大小不一,直徑可小於1.5cm,大者可達8cm。一般為單個結節,偶爾有多個結節。

甲狀腺髓樣癌是一種中度惡性的癌腫,可發生於任何年齡,男女發病率無明顯差異,大多是散發性的,約10%為家族性,前者病灶常發生在一側腺葉,而後者常發生在雙側,且發病年齡也較前者為年輕。由於髓樣癌來自甲狀腺濾泡旁細胞,而該細胞又起源於神經的內分泌細胞,即所謂的APUD細胞(amine precursor uptake and decarboxylation cell),所以髓樣癌又稱APUD瘤。可分泌若干生物活性物質如降鈣素、促腎上腺皮質激素、前列腺素和5-羥色胺等。臨床上除了和其他甲狀腺癌一樣有甲狀腺腫塊和頸淋巴結轉移處,還有其他特有的症狀。約30%的患者有慢性腹瀉史,並伴有面部潮紅等類似類癌綜合症。這是由於腫瘤分泌5-羥色胺和前列腺素促使腸道蠕動加速所致,甲狀腺原發灶和頸轉移灶切除後此症狀可以消除。甲狀腺髓樣癌患者血清的降鈣素濃度比正常人高出4倍以上。在理論上說降鈣素可以降低血鈣,但事實上只有少數病例出現低鈣,大多數患者均屬正常,可能由於甲狀旁腺代償之故。本病還可以伴發嗜鉻細胞瘤、多發性粘膜神經瘤和甲狀腺瘤等。臨床上如發現有陣發性高血壓、高血鈣等症狀,應考慮有上述疾病的可能,需進一步檢查以確認。

治 療

主要涉及兩個問題,一是對於可疑為癌的甲狀腺結節如何正確處理?二是對已經確診的甲狀腺癌應該採用何種最佳治療方案。

甲狀腺孤立結節在臨床上比較常見,其中有腺癌、亞急性甲狀腺炎和甲狀腺癌等。有時病史和臨床檢查都難以確定其性質。如果是熱結節,用T3作抑制試驗後再掃瞄,如結節受到抑制,採用甲狀腺素治療;相反如結節不被抑制,才作手術探查。掃瞄為溫結節時用T4抑制試驗後結節消退則繼續內科治療,如果結節仍存留應考慮手術。掃瞄為冷結節時再作超聲波檢查,如果為囊性作針吸穿刺,囊液純清,抽吸後不再復發可能是單純性甲狀腺囊腫,可以密切隨訪;如果囊液呈血性,或吸盡液體後仍有殘留塊物,或吸盡後很快復發須進行手術。超聲檢查為實質塊物應考慮為惡性腫瘤,須及時手術。

上述篩選方案歐美各國都比較贊同。根據我國的具體情況如醫療設施和隨防條件,除了131I掃瞄顯示為功能性或炎性結節外,都採用手術探查。

對已經確診為甲狀腺癌者,應採用何種最佳治療方案,要取決於患者的體質情況、癌腫的病理類型和臨床分期。甲狀腺癌治療方法有手術、放射和藥物治療,其中以手術治療為主。根據手術的徹底性和病理類型,術後採用放射和藥物等輔助治療,可以爭取較好的療效。
(1)手術治療

甲狀腺癌確診後如果無明顯的手術禁忌證應及時作原發灶和頸部轉移灶的徹底清除,爭取根治腫瘤,這是手術治療的原則。但不同病理類型和臨床分期的甲狀癌手術的範圍和治療的方法應有所區別。

1)乳頭狀腺癌

臨床上具有惡性程度低、頸淋巴結轉移率高、好發於中青年婦女等特點,所以手術治療必須要充分考慮以上這些因素。徹底的手術切除是必要的,但制訂手術方案時要兼顧到美容和術後功能。甲狀腺癌的手術要包括甲狀腺的切除範圍和頸淋巴結的處理兩上方面。

2)濾泡狀腺癌

和乳頭狀癌同屬低度惡性癌腫,但它的轉移方式是血道轉移,淋巴結轉移約佔20%。臨床無頸淋巴結腫大者一般不作預防性頸清掃術。有頸淋巴結轉移者不一定同時有血道轉移,所以治療性頸清掃術還是必要的。由於濾泡型癌和濾泡狀腺瘤用超聲波、放射性核素和細針穿刺涂片等檢查均不易鑑別,唯一的診斷手段是把整個病變腺葉切下送冰凍切片檢查。若證實為癌最好將對側甲狀腺一併切除,以利以後發現遠處轉移而用131I治療。然而濾泡型腺癌發生遠處轉移並不高,所以一旦發生血道轉移時再將對側甲狀腺腺葉切除為時也不晚。如果對側腺葉探查時發現有可疑結節,最好也作腺葉切除以免今後再次手術時容易損傷喉返神經和甲狀旁腺。由於濾泡樣癌具有吸碘功能,所以即使證實有遠處轉移,只要患者無其他手術禁忌症,可以把甲狀腺原發灶和頸部轉移灶切除,其遠處轉移灶可留待以後作131I治療。

3)髓樣癌

惡性程度中等,常見淋巴道和血道轉移。一旦頸淋巴結轉移,即可較快浸潤到包膜外,累及周圍組織,所以確診後不管臨床能否捫及腫大淋巴結,一律作選擇性頸淋巴結清掃術。伴有嗜鉻細胞瘤者在甲狀腺手術以前首先要處理嗜好鉻細胞瘤,否則在作甲狀腺根治術時會激發嚴重的血壓升高,造成生命危險。

4)未分化癌

是高度惡性腫瘤,大多數首次就診時病灶已廣泛浸潤或已有遠處轉移,不宜手術治療,或僅能作活檢以明確診斷。或者為瞭解除呼吸道壓迫而作氣管切開術。但偶爾有病灶較小適宜手術的還應積極爭取作根治性手術。術後再補充放射治療。也有少數用化療加放療,可取得一定效果。
(2)放射治療

是甲狀腺癌的一種重要的輔助治療手段。分外放射和內放射兩種,各有其治療指征,要根據病理類型和手術情況選擇應用。

(3)內分泌治療

所有甲狀腺癌作全甲狀腺切除的患者要終生服用甲狀腺素,以防止甲狀腺功能減退和抑制TSH增高。TSH是一種致癌因子,可以刺激分化性甲狀腺癌生長。服用適量的甲狀腺素不但是替代治療而且有積極的防治意義。 (4)化學治療

化療對甲狀腺癌的治療很不理想。常用的有絲裂黴素(MMC)、環磷胺(CTX)、5-氟尿嘧啶(5-FU)和阿黴素(ADM)等。

預後

絕大部分的甲狀腺癌是分化性甲狀腺癌,惡性程度低,發展慢,所以一般人都認為甲狀腺癌預後良好。其實不同病理類型的甲狀腺癌其預後有明顯差異。影響甲狀腺癌預後的因素有很多,主要的有病理類型、臨床分期、年齡、性別和治療是否恰當等。

1)病理類型

分化好的乳頭狀癌和濾泡樣癌是屬於低度惡性癌腫,預後良好,如果治療及時和合理,絕大部分患者可望治癒。但未分化癌則不然,其屬於高度惡生的癌腫,發展快,預後差。除少數發現早、治療及時、手術徹底或獲得10年生存率外,絕大部分患者在1~2年內死亡。髓樣癌的惡性程度介於上述兩種癌腫之間,如果診治及時,手術徹底,10年生存率可達82%,反之預後也不佳。

2)臨床分期

原發灶分期是影響預後的第2位重要因素,一旦原發灶向外浸潤,預後就明顯不佳,國、內外資料基本一致。

3)性別年齡

國外多數學者也認為女性病人預後較男性好。年齡的因素也很重要,無論男女患者,隨著年齡的增加,其生存率逐步下降;即使在同樣病期,年輕人的預後還是比年長者的要好。

4)根治程度

雖然大部分甲狀腺癌預後較好,但治療徹底與否仍決定預後的一個重要因素。

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