遺忘的足跡

多數人一旦被宣告罹患肝癌，等於被判了死刑，內心的磨難可想而知。據衛福部統計，2012年約有8116人因肝癌死亡，是該年10大癌症死因第2位，然而，隨著篩檢、診斷、治療工具的進步，罹病較晚期（3、4期）肝癌病人數已大幅減少，早期發現（1、2期）的病人數逐漸增加，有些早期病患甚至可以施行手術切除，將體內的肝癌細胞幾乎全部清除掉。

台大醫院一般外科主治醫師吳耀銘指出，肝癌和B、C型肝炎、酒精性肝炎有關，在台灣，有5～6成的肝癌病人是B型肝炎帶原者；1～2成是C型肝炎帶原者；10～15%非B型帶原者，也非C型帶原者，以酒精性肝炎患者居多。要提醒的是，衛生單位的B型肝炎疫苗注射政策行之多年，年輕一代的B肝帶原者銳減許多，但脂肪肝的族群卻取而代之，多年後，將可能崛起成為肝癌的主因。

高雄醫學大學附設醫院一般外科主治醫師王森稔也同意，脂肪肝的潛在危險性。他引述國際知名期刊《自然》（Nature Reviews Cancer）在2006年刊登的一篇流行病學調查結果，肥胖（BMI大於30）、如非酒精性脂肪肝疾病的病患，可列為肝癌的可能致病因素。此外，環境中的黃麴毒素、基因遺傳，也確定為肝癌的成因之一。

肝癌腫瘤的分期

國內肝癌病人中，男多於女，以2012年來說，男性因肝癌死亡有5596人，女性則2520人。台中榮總一般外科主治醫師彭正明和吳耀銘不約而同指出，臨床上新發現的肝癌病人從10多歲到70歲都有，但集中在40～60歲間。吳耀銘曾接獲10多歲的青少年個案，也曾幫96歲的肝癌病人切除腫瘤。

肝癌在醫學上有專門的分期，第一種是巴塞隆納肝癌腫瘤分期（BCLC），依照病人的肝功能狀態和生活自理能力可分為5期，分別是最早、早期、中期、晚期、末期。常做的肝功能檢查包括GOT麩氨基酸草醋酸轉氨基酵素、GPT麩氨基酸機葡萄轉氨基酵素、甲型胎兒蛋白腫瘤標記等，肝功能好壞的評估則包括5項：黃疸的程度、凝血功能的好壞、有無腹水、血中白蛋白濃度的高低、意識清醒狀態如有無肝昏迷等。

另外，依腫瘤大小、腫瘤數目、有無血管侵犯、有無淋巴結轉移、遠端轉移（如：轉移到肺部、骨頭）分為4期，例如肝癌細胞已轉移到肺臟或骨頭，可能就屬於第4期。

多管齊下，定期篩檢

吳耀銘說，衛生政策以及醫護人員戮力於肝癌的宣導、高危險族群的追蹤、篩檢，是近年來肝癌期別發現提早的主因。除戒酒宣導外，針對B、C型肝炎帶原者提供每3～6個月抽血、腹部超音波追蹤檢查，抽血包含肝功能、甲型胎兒蛋白（腫瘤標記）等檢查。

要注意的是，臨床上有許多肝癌病人的肝功能抽血檢查正常，甲型胎兒蛋白檢查的敏感度有5成，其實只有一半的肝癌病人血液內的甲型胎兒蛋白濃度會攀升，甚至台灣有15%的肝癌末期病患的甲型胎兒蛋白濃度是正常的。而腹部超音波，甚至更高階的電腦斷層（CT）、磁振造影（MRI），檢出率約8～9成，並非百分百。

彭正明指出，以腹部超音波檢視肝臟有死角，雖超音波可檢出2公分以上的腫瘤，有經驗的操作者甚至可以找出1公分的腫瘤，但腫瘤太小、位置在肝臟深部、靠近血管分岔處，超音波影像看起來有陰影，就需進一步透過電腦斷層、磁振造影來檢查。

治療方式依病況而定

肝癌治療的成效和病患肝硬化的程度、癌細胞的惡性程度、發病時的期別等有關。彭正明說，肝癌有三部曲，肝炎、肝硬化和肝癌，肝癌是因肝細胞長期發炎造成纖維化，甚至病變為癌細胞，據統計，有8～9成的肝癌病人合併有不同程度的肝硬化。

肝癌細胞的惡化程度則和腫瘤週邊有無包膜包覆、癌細胞分化的程度有關。吳耀銘指出，有包膜、癌細胞分化完整（分化不好的癌細胞在顯微鏡下多呈現不規則狀，分化好的則癌細胞週邊看起來比較完整），治療的成效較好，復發機率較低。

治療可分手術切除、肝臟移植、射頻燒灼術（RFA）、局部酒精注射、血管栓塞、標靶治療等。王森稔表示，手術切除、肝臟移植、射頻燒灼術等3項治療，有機會可以完全去除肝癌細胞，其他的治療方法，只能控制病情，延緩肝癌細胞的進展。在肝癌治療中，其他癌症治療常見的化療、放療等，因成效不佳，臨床上鮮少會用到。

肝功能不差，才能手術治療

手術切除可分為傳統手術、微創手術，微創手術又分為腹腔鏡手術及機器手臂切除手術。依照吳耀銘醫師的經驗，新發現個案中，評估肝功能後，只有20%可以進行手術，可進行手術的病人中，又只有15～50%可進行微創手術。

有條件進行移植手術的病患，還要求沒有遠端轉移、沒有血管侵犯、單顆腫瘤直徑小於6.5公分、多顆腫瘤小於3顆且加起來小於直徑8公分；至於可施行微創手術的最佳族群為腫瘤直徑小於5公分，長在肝臟的邊陲位置，肝硬化纖維化不嚴重者。

不論是傳統手術、微創手術，復發率都差不多。不過，傳統剖腹手術傷口疤痕約有50公分的長度，不但因為腹腔內臟器被人為撥弄得厲害，術後容易腹腔沾黏嚴重，住院天數多、出血量大，復原也比較慢；微創手術則有4～5個直徑約0.5～1.2公分的小傷口，和1個約6～8公分的較大傷口，人為撥弄腹腔內臟器的情況較少，出血量少、住院天數減少、復原也較快。

機器手臂清除癌細胞，縮短復原時間

以往肝癌微創手術以腹腔鏡為主，台灣到了2012年才擴及到用機器手臂來輔助微創手術。王森稔、吳耀銘指出，機器手臂可模擬外科醫師的手，甚至比人類的手腕更靈活，可旋轉540度、有立體影像，可感覺到腹腔內的深度，有利手術時組織剝離、縫合；傳統腹腔鏡則是平面式的以器械直進、直出，碰到需要比較困難的組織剝離角度，就無法靈活轉動，有空間上的瓶頸。

例如對於接近下腔靜脈及橫隔膜部位的腫瘤，若稍有不慎，很容易併發大出血，機器手臂手術過程中以放大4～10倍的立體視野，進行比傳統剖腹手術、腹腔鏡手術更清楚、細膩而精緻的手術，傷到大血管的機率也較低。彭正明補充，腹腔鏡手術需要掌鏡的助手醫師，但在機器手臂手術中掌鏡助手則由機器取代，就不會因助手體力不支而出現掌鏡角度變化，加上機器手臂取代醫師的手，手術切除腫瘤、組織剝離、傷口縫合的穩定度都較高。

王森稔有位50歲、曾進行大腸直腸癌切除手術並且合併有個大腸造口在右上腹部的男性病人，因為後來癌細胞轉移到肝，需要手術切除，這樣的病人在過去只能進行剖腹手術，腹腔鏡手術困難度高。但王森稔以機器手臂手術清除掉大腸造口附近的腹腔沾黏，成功完成轉移性肝癌細胞切除。另外，還有一位有嚴重肝硬化的患者，發現肝癌腫瘤長在肝右葉，未避免開腹手術後引發的肝衰竭和腹水形成，王森稔同樣以機器手臂手術施行肝癌切除，因為能避免破壞肝硬化造成的嚴重側枝循環，病人術後腹水少，無任何肝衰竭的現象，住院不到7天就返回職場。

作者： 文／吳佩芬 | 常春月刊